"Liberal or Restrictive Transfusion Strategy in Patients with Traumatic Brain Injury "
Turgeon et al. New England Journal of Medicine 2024
Question évaluée
Une stratégie libérale de transfusion de globules rouges permet -elle de réduire la mortalité et d’améliorer le devenir fonctionnel à long terme comparé à une stratégie transfusionnelle restrictive chez le patient traumatisé crânien modéré à sévère ?
Contexte de l'étude dans la littérature médicale
L’anémie se développe chez la plupart des patients traumatisés crâniens et peut réduire l'apport d'oxygène à un cerveau vulnérable [1] et contribuer à un mauvais devenir [2].
Les essais cliniques évaluant la stratégie transfusionnelle érythrocytaire en réanimation générale n'ont montré aucun avantage en terme de mortalité à maintenir un taux d'hémoglobine élevé [3,4].
Cependant, ces essais n'ont inclus que très peu de patients souffrant de lésions neurologiques aigues et se sont centrés sur la mortalité. Ils restent insuffisants en terme de données pour le traitement du patient traumatisé crânien chez qui la récupération fonctionnelle neurologique à long terme est le résultat le plus important [5,6]. Les recommandations cliniques et les revues comparant les effets de stratégies transfusionnelles libérales versus restrictives soulignent l’insuffisance des données actuelles pour guider la transfusion sanguine érythrocytaire chez les patients traumatisés crâniens [7,8].
Type d'étude
Essai randomisé contrôlé multicentrique international comparant les effets d’une stratégie transfusionnelle érythrocytaire libérale à une stratégie transfusionnelle érythrocytaire restrictive sur la mortalité, le devenir à long terme et les résultats centrés sur le patient chez les traumatisés crâniens modéré à sévères.
Population étudiée
Patients adultes admis en réanimation pour un traumatisme crânien modéré à sévère dans des centres hospitaliers disposant d’unité de neuroréanimation spécialisée (34 centres : Canada, Royaume-Uni, France et Brésil) entre le 1er septembre 2017 et le 13 avril 2023.
Critères d'inclusion :
Age ≥ 18ans
Traumatisme crânien modéré à sévère (GCS 3 à 12)
Anémie ≤10 g/dL
· Critères d’exclusion :
o Patients transfusés après l’admission en réanimation et avant randomisation
o Contre-indications ou opposition à la transfusion
Méthode de l'étude
description du protocole : Les patients ont été randomisés selon un ratio 1 :1 en 2 groupes pour recevoir soit une stratégie transfusionnelle libérale (déclenchée si Hb≤10 g/dL), soit une stratégie transfusionnelle restrictive (déclenchée si Hb≤7 g/dL).
La randomisation était en ratio 1 :1 avec permutation variable de bloc de 4 et 6, et stratification sur les centres. La stratégie de transfusion était appliquée jusqu’à la sortie de réanimation du patient
Critère de jugement principal (CJP) : Devenir défavorable à 6 mois. Evaluation par l’échelle Glasgow Outcome Scale-Extended (GOSE) et définition selon un pronostic prédit par le score TBI-IMPACT catégorisé en 3 niveaux (mauvais, intermédiaire et bon) de devenir par GOSE inférieur ou égale à 3, 4 ou 5 respectivement (concept de dichotomie glissante (sliding dichotomy) prenant en compte la gravité initiale sur la définition d’une bonne ou mauvaise évolution).
Critères de jugement secondaires (CJS) :
CJS à 6mois :
Mortalité
Functional Independence Measure (FIM) pour évaluer les fonctions motrice et cognitive
La qualité de vie par la mesure de l’échelle visuelle analogique EuroQol et de l’EuroQol à 5 dimensions (EQ-5D-5L)
La qualité de vie après lésion cérébrale (Qolibri)
Le questionnaire PHQ-9 pour évaluer la dépression
CJS autres :
o Mortalité en réanimation et mortalité hospitalière
o Nombre de culots érythrocytaires transfusés en réanimation
o Durée de ventilation mécanique
o Durées de séjour en réanimation et à l’hôpital
· Analyses de sous-groupes prédéfinies basé sur le CJP selon :
o Age >55ans vs ≤55ans
o Sexe
o Sévérité du traumatisme (GCS 9-12) vs (GCS 3-8)
o Pays
o Présence ou absence de maladie cardiaque
o Recours à une neurochirurgie
o Administration de culot érythrocytaire avant l’admission en réanimation
Analyse statistique
Puissance 80% pour détecter une différence de 10 points en pourcentage sur le CJP, risque alpha à 5%. Hypothèse initiale que 40% des patients dans le groupe restrictif auront un devenir défavorable. (GOS-E≤4). Supposition d’un taux de perdus de vue de 2%. 742 patients nécessaire pour une puissance 80%. Analyse du CJP par approche dichotomique glissante sur le GOS-E selon risque pronostique de base calculé sur le modèle IMPACT-TBI. Utilisation d’un modèle de régression hiérarchique de Poisson, ajustement sur les variables du score TBI-IMPACT et le sexe.
Analyses de sensibilité sur le CJP basées sur les analyses cas complets, per-protocol, scénarios meilleurs/pires cas
Résultats essentiels
Entre le 1er septembre 2017 et le 13 avril 2023, 742 patients ont été randomisés. 2 patients avec HSA anévrysmale ont été inclus à tort et 4 patients ont retiré leur consentement soit au total 736 patients analysés en intention de traiter. Le CJP à 6mois était disponible pour 722 patients (98%)
Les patients étaient principalement des hommes (72.7%) et l’âge moyen était de 48.7±18.9 ans. 73.2% avaient un traumatisme crânien grave.
Discrets déséquilibres entre les groupes puisqu’il y avait :
- dans le groupe restrictif, plus de femme, plus de GCS moteur à 1, plus d’aréactivité pupillaire et plus de patients avec un épisode d’hypotension.
- dans le groupe libéral, plus d’épisodes de pression de perfusion cérébrale basse, et plus de score de Marschall V ou VI (soit lésion cérébrale scanographique évacuée chirurgicalement ou de plus de 25mL respectivement)
· Adhésion à la stratégie du groupe de randomisation :
o Médiane de l’Hb à 10.8g/dL (IQR 10.3 à 11.5) dans le groupe libéral
o Médiane de l’Hb à 8.8g/dL (IQR 8.1 à 9.6) dans le groupe restrictif
o Nombre médian de culots érythrocytaires transfusés groupe libéral : 3 (IQR 2 à 5)
o Nombre médian de culots érythrocytaires transfusés groupe restrictif : 0 (IQR 0 à 1)
· Critère de jugement principal GOS-E à 6mois
Groupe stratégie libérale : 68.4% (249/364 patients) de devenir défavorable
Groupe stratégie restrictive : 73.5% (263/358 patients) de devenir défavorable
Soit une différence de 5.4 points de % [IC95% : -2.9 à 13.7] – non significatif
Risque relatif de devenir défavorable du groupe libéral : 0.93 [IC95% 0.83 à 1.04] – non significatif
· Critères de jugement secondaires
o Mortalité à 6mois : 26.8% (groupe libéral) vs 26.3% (groupe restrictif) Hazard ratio 1.01 [IC95% 0.76 à 1.5] – non significatif
o Différences significatives entre groupe libéral et groupe restrictif pour les scores Functional Independence (différence médiane 4.34 [IQR 0.22 à 8.45]), de qualité de vie (EQ-5D-5L différence médiane 0.06 [IQR 0.01 à 0.010]), et non significatives pour Qolibri (3.72 [IQR -1.13 à 8.56]), le score de dépression PHQ-9 [différence médiane -0.51 [IQR -1.91 à 0.9], les durées de ventilation mécanique (différence médiane 1.00 [IQR -0.52 à 2.52], de séjour en réanimation (différence médiane 0.00 [IQR -1.85 à 1.85] ou à l’hôpital (différence moyenne 0.00 [IC95% -4.20 à 4.20]. Tendance homogène à de meilleurs scores dans le groupe libéral.
Commentaires
Points forts de l'étude
La méthodologie de l’étude, randomisée contrôlée multicentrique
Peu de restriction sur la population de traumatisés crâniens : généralisation des résultats augmentée
Implication des établissements donneurs de sang et des représentants de patients pour garantie de la pertinence de l’essai
Evaluation centralisée par des évaluateurs formés et en aveugle du groupe de randomisation
Nombre de patients Perdus de vue très faible
Monitorage étroit de l’adhésion au protocole
Utilisation d’une « dichotomie glissante » pour une utilisation efficace du GOS-E comme une échelle catégorielle prenant en compte la gravité initiale du traumatisme crânien
Points faibles de l'étude
Population hypersélectionnée : traumatisés crâniens modéré à sévères avec anémle
Patients principalement traumatisés crâniens graves
Taux de pronostic défavorable attendu plus élevé
Détection des petits effets de traitement plus difficile (fonctions cognitive et motrice)
Déséquilibres entre les groupes malgré la randomisation
Difficulté d’avoir une étude en aveugle pour l’équipe clinique en charge des patients.
Design de supériorité de la stratégie libérale pour réduire le devenir défavorable à 6 mois mais pas de design de non-infériorité, ce qui n’exclue pas un effet délétère de la stratégie restrictive sur les CJS.
Conclusion
Cet essai randomisé multicentrique international mené chez le patient traumatisé crânien modéré à grave montre qu’une stratégie transfusionnelle libérale ne diminue pas le devenir neurologique défavorable à 6 mois mesuré par le GOS-E. Néanmoins, la tendance significative des critères de jugements secondaires sur la qualité de vie incite à probablement privilégier une attitude transfusionnelle plus libérale malgré le fait que l’étude ne soit pas une étude de non-infériorité. Les résultats de l’étude TRAIN (NCT02968654) sur la même thématique sont attendus prochainement.
Bibliographie
1. Dexter F, Hindman BJ. Effect of haemoglobin concentration on brain oxygenation in focal stroke: a mathematical modelling study. Br J Anaesth 1997;79:346-51.
2. Van Beek JGM, Mushkudiani NA, Steyerberg EW, et al. Prognostic value of admission laboratory parameters in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma 2007;24:315-28.
3. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999;340:409-17.
4. Lacroix J, Hébert PC, Hutchison JS, et al. Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units. N Engl J Med 2007;356:1609-19.
5. Wilde EA, Whiteneck GG, Bogner J, et al. Recommendations for the use of common outcome measures in traumatic brain injury research. Arch Phys Med Rehabil 2010;91(11):1650-1660.e17.
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8. Carson JL, Stanworth SJ, Guyatt G, et al. Red blood cell transfusion: 2023 AABB international guidelines. JAMA 2023;330: 1892-902
Responsable de l’analyse: Yoann Launey (CHU de Rennes)
Date de l’analyse : 24/06/2024
Mots clés : traumatisme crânien, transfusion, pronostic fonctionnel, mortalité
La présentation de l'étude par Alexis Turgeon est disponible sur notre chaine Youtube et en podcasts.
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